רפואת ספורט
שחזור רצועות הקרסול
לצפייה בהרצאה מצולמת בנושא יש ללחוץ כאן
מפרק הקרסול מאופיין בטווחי תנועה גדולים יחסית ובצורך לתת מענה למגוון תנועות בצירי פעולה שונים, ומצד שני זקוק למערכת מייצבת שתמנע פגיעות גרמיות ותאפר הליכה יציבה ובטוחה על הרגל.
על מנת לענות על הצרכים הללו, המבנה הגרמי של המפרק מקנה יציבות בעיקר כנגד כוחות הפועלים מהצדדים, אך בעת הטיית הקרסול כפי מטה (פוינט) המבנה הגרמי אינו מייצב מספיק ולכן זקוק לתמיכה נוספת.
רצועות הקרסול מהוות מייצב סטטי של הקרסול לתנועות בציר קדמי-אחורי ובציר הצידי, כאשר עיקר פעילות הרצועות הינה למנוע את הטיית הקרסול לכיוון מרכז הגוף, כפי שקורה ברוב הנקעים.
כאשר הכוחות הפועלים על הקרסול לכיוון מרכז הגוף, חזקים מהרגיל, ובעיקר במנח פוינט של כף הרגל, יכול להיגרם קרע של הרצועות הצידיות (לטרליות) , דבר המתבטא בכאב חריף, נפיחות סמנים כחולים בחלק החיצוני של הקרסול והגבלת תנועה.
רצועת ה ATFL כפי שהיא נראית במצב תקין (בדיקת MRI)
מנגנון הפגיעה ברצועות הקרסול
בשלב הראשון, יש להיבדק ע”י אורתופד ולבצע צילום רנטגן, וזאת על מנת לשלול שבר.
לאחר הבדיקה הראשונית, ובמידה ונשלל קיום שבר של הקרסול, יומלץ בד”כ להרים את הרגל, לחבוש את הקרסול ולהניח קרח על מנת להוריד את הנפיחות.
לאחר כשבוע , ניתן להתחיל טיפול פיזיותרפיה שמטרתו , חיזוק שרירי הקרסול , שימור טווחי התנועה , והחזרת מערכת העצבים המייצבת לפעילות.
במידה ולאחר השלמת הטיפול השמרני, עדיין מתלונן המטופל על חוסר יציבות של הקרסול, נטייה לנקיעות חוזרות וקושי לבצע פעילות ספורט הדורשת פעילות על קרקע משובשת, יש לבצע הערכה חוזרת על ידי בדיקת MRI.
מימין
-בדיקת MRI המדגימה עיבוי וחוסר הומוגניות ורציפות של הרצועה הקדמית- צידית (ביטוי של קרע הרצועה).
משמאל
– צילום סטרס המדגים הטיה משמעותית של עצם הטאלוס, המצב המתאפשר רק במידה והרצועות הצידיות אינן מתפקדות.
בדיקת ה MRI יכולה לאשר פגיעות ברצועות הקרסול, פגיעות סחוס במפרק הקרסול ופגיעות של הגידים סביב הקרסול.
לאחר אישוש האבחנה של קרע כרוני ברצועות הקרסול, ובמידה ויש הפרעה תפקודית עקב חוסר יציבות של הקרסול, ניתן לשקול ביצוע ניתוח לשחזור רצועות הקרסול.
הניתוח המומלץ – modified brostrum ,בניתוח זה מבוצע חתך מעל הרצועה הקדמית- צידית של הקרסול, ניתוק אזור החיבור לעצם השוקית , הידוק של הרצועה כלפי מעלה ועיגונה בעצם השוקית על ידי עוגני טיטניום. בנוסף לכף מתבצעת תפירה של מעטפת העצם, ומעטפת הגידים המיישרים, לחיזוק נוסף של הרצועה.
לאחר הניתוח הרגל מקובעת בסד גבס למשך שבועיים, לאחר מכן מוציאים תפרים ומניחים גבס הליכה בו ניתן לשאת משקל ולדרוך, לחודש נוסף.
חודש וחצי לאחר הניתוח , מוסר הגבס, ומתחילים טיפולי פיזיותרפיה ותירגול יציבות הקרסול.
קרע גידים פרונאלים
הגידים הפרונאלים, הגיד הקצר והגיד הארוך, עוברים מהשוק והקרסול לחלק החיצוני של כף הרגל, ואחראיים לתנועות של כף הרגל לכיוון החיצוני, הרחק ממרכז הגוף.
קרעים של הגידים הפרונאלים קשורים גם לעיוותים של הקרסול כמו במקרים של קשת גבוהה, אך לרוב הם תוצאה של פציעות ספורט ומופיעות לאחר נקעים, שברים וחבלות אחרות.
הטיפול בקרע של אחד או שני הגידים מתחיל במנוחה, קירור מקומי וקיבוע זמני.
ברוב המקרים לא ניתן לאבחן את הפגיעה המדויקת בעת הפציעה ויש צורך בבדיקות הדמיה כמו אולטרסאונד או בדיקת MRI.
לעיתים הקרעים יתאחו לאחר מנוחה ממאמץ, טיפולי פיזיותרפיה ושימוש במייצבי קרסול, אך במידה והכאבים נמשכים יש לשקול הליך ניתוחי לתפירת הגיד הקרוע.
אפשרות נוספת לפני ניתוח תהיה סדרת זריקות ביולוגיות לאזור הקרע בגיד.
פגיעות סחוס סביב מפרקי הקרסול וכף הרגל
הסחוס המפרקי הינה רקמת קולגן המשמשת חיפוי לעצם באזור המפרק, ובכך מאפשרת מגע חלק ועדין יותר בין העצמות השונות, ומאפשרת תנועה טובה ונטולת כאב.
הסחוס מוזן בעיקר מהנוזל הסינוביאלי שמכיל המפרק, ובמידה מועטה מאספקת דם המגיעה מהעצם שנמצאת מתחתיו.
פגיעות סחוס הינן אתגר טיפולי באורתופדיה, מאחר ופגיעה בסחוס אינה הפיכה, מאחר והגוף לא מצליח לרפא או ליצור סחוס חדש במקום זה שנפגע.
כאשר מדובר בפגיעות סחוס קטנות, ניתן לנסות טיפולים מקומיים כגון הפחתת פעילות גופנית, שינוי העברת נשיאת המשקל על ידי מדרסים או מקבעים למיניהם ובמקרים קשים יותר, על ידי זריקות תוך מפרקיות.
לעיתים השילוב של אמצעי הטיפול השמרני הללו יצליחו לדכא את התהליך הדלקתי הנלווה לפגיעה הסחוסית ויתכן שזריקות ביולוגיות יסייעו במידה זו או אחרת ליצירת רקמה יציבה אשר תהווה תחליף טוב לרקמה שניזוקה.
במידה והטיפולים השמרניים נכשלים יש לשקול טיפול ניתוחי אשר יכלול: ארתרוסקופיה של המפרק (במידה ומדובר במפרק הקרסול) או פתיחת מפרק פתוחה, ניקוי ושיוף זיזי עצם בולטים והטרייה של הנגע הסחוסי, לעיתים בשילוב עם השתלת עצם+סחוס או ממברנת קולגן (AMIC).
במידה ומדובר בנזק גדול יותר למפרק או כאשר ניתוח מקומי נכשל יש לשקול ניתוח לקיבוע המפרקים המעורבים (איחוי המפרקים כך שלא יוותר מרווח המאפשר תנועה כאב) או במקרים מתאימים, ניתוח להחלפת מפרק (כיום זמין לגבי מפרק הקרסול ומפרק הבוהן הגדולה בלבד).
פגיעת סחוס באספקט המדיאלי של עצם הטאלוס
דלקות ותהליכים ניווניים בגיד אכילס
גיד אכילס הוא למעשה נקודת החיבור של שני שרירי התאומים ושריר הסולאוס. שרירים אלו עוברים בחלק האחורי של השוק, הופכים יחד לגיד אשר בדומה לשריר הוא רקמה רכה אך בניגוד לשריר הוא אינו בשרני ואינו יכול להתכווץ. הגיד משמש מעין מיתר המחבר את השריר לעצם העקב ומאפשר משיכה של העצם בעת כיווץ השריר וכתוצאה מכך נוצרת תנועת הקרסול לכיפוף.
גיד אכילס עומד בעומסים הגדולים ביותר בגוף האדם בעת נשיאת משקל הליכה וריצה, עקב כך הוא נוטה לפתח שחיקה מואצת ותהליכים דלקתיים.
כאבים ונפיחות בגיד אכילס יכולים להופיע באזור חיבור הגיד לעצם או כ 4-6 ס”מ מאזור החיבור (באזור בו אספקת הדם לגיד לקויה).
הטיפול בפגיעות גידים הוא מגוון ומתחיל בשינוי הרגלי פעילות, הפחתת משקל, שימוש בנעליים עם עקב מוגבה וטיפולי פיזיותרפיה.
במידה טיפול זה לא מסייע לכאבים ניתן לנסות שימוש בזריקות ביולוגיות, בעיקר פלזמה עתירת טסיות, ובמקרים קשים יותר יש לעיתים צורך בניתוח.
הניתוחים כוללים שיוף עצם העקב במידה והיא לוחצת על הגיד , הטרייה של הגיד וניקויו, תפירת קרעים ניווניים בגיד ובמידת הצורך אף העברת גידים (כאשר הגיד אינו בר תיקון).
MRI של קרסול- גיד אכילס מסומן בחצים, כולל אזור החיבור לעקב.
מחלות ופגיעות בעצמות הססמויד
עצמות ססמויד (מקור המילה – sesami , שומשום, על שום צורתם) קיימות אזורי גוף שונים, לדוגמה: עצם הפיקה בברך, עצמות כף היד, ובאזורים שונים בכף הרגל.
עצמות אלו למעשה ממוקמות בתוך גידים, ובעלות תפקיד ביומכני ומשמשות גם כהגנה על מפרק סמוך.
שתי עצמות הססמויד של הבוהן הראשונה (האגודל) בכף הרגל, ממוקמות כל אחת, בתוך בטן השריר המכופף הקצר של הבוהן הראשונה, בכך הן תורמות ליציבות המפרק , משפרות את כח פעולת הגידים ומגינות על המפרק בחלקו התחתון.
לעיתים אחת או שתי עצמות הססמויד מפוצלות לשניים, כאשר בתווך ישנה רקמה ביברוטית או סחוסית המחברת בין שני החלקים, מצב זה נקרא: ססמויד בי-פרטיטה (sesamid bipartite).
בד”כ לא מדובר במצב פתולוגי, ולרוב אין בכך לגרום לכאב או להפרעה אחרת.
בתמונה
מצב בו עצם הססמויד עברה נמק (avascular necrosis) ניתן לראות השטחה וסקלרוזציה של העצם.
מחלות הססמויד
חבלות ישירות או עקיפות למפרק הבוהן, עלול לגרום לשבר בעצמות הססמויד או לקרע ברצועות המייצבות.
כתוצאה מעומס יתר, עקב מבנה פתולוגי של הגפה, או אפילו סתם כך,עלול להופיע תהליך בו זרימת הדם לעצם נפסקת, והעצם עוברת תהליך של נמק (avascular necrosis), תהליך זה, ותהליכים דומים דמויי דלקת או שברי מאמץ מובילים לכאבים בדריכה , לעיתים נפיחות ואודם, ושינוי תבנית הדריכה.
שחיקת סחוס בעצמות הססמויד לבד, או בנוכחות שחיקה של מפרק הבוהן, מופיעים כאבים , חריקות והגבלת תנועות הבוהן. מצב זה נכלל בהגדרה של אוסטאוארתריטיס.
הטיפול הראשוני במחלות של הססמויד תלוי במנגנון הפגיעה.
במידה ומדובר במצב חבלתי חריף הטיפול יכלול גיבוס במצב של שברים, המנעות מדריכה ולאחר תקופת החלמה של מספר שבועות, פיזיותרפיה.
במידה ויש שברים עם תזוזה משמעותית יש צורך בהערכה ע”י CT או MRI (כאשר יש חשד לקרעים ברצועות וגידים המייצבים את הבוהן, ולעיתים בניתוח לקיבוע.
במצבים בהם הכאב מתפתח בצורה הדרגתית, יש לבצע הערכה ע”י צילום ולהתחיל טיפול הכולל: הפחתת עומס מכני על ידי מדרסים מותאמים ולעיתים על ידי מגף הליכה או גבס.
טיפולי פיזיותרפיה, זריקות קורטיזון, ומנוחה.
במידה והכאב אינו חולף, תבוצע הערכה על ידי CT של כף הרגל, ובמצבים עמידים לטיפול ישקל טיפול ניתוחי, לרוב כריתה של עצם הססמויד המעורבת.