טראומה, שברים ופגיעה בגידים
קרע בגיד אכילס
גיד אכילס הינו הגיד החזק והגדול ביותר החוצה את מפרק הקרסול, תפקידו הוא לאפשר תנועת כיפוף (פוינט) של מפרק הקרסול ובכך להוביל את מרכז הגוף קדימה בעת הליכה או ריצה.
גיד זה ממוקם אחורית לשוק ולקרסול וניתן לחוש אותו בחלק האחורי של הקרסול מעל עצם העקב.
קרע בגיד אכילס יכול התרחש כאשר מתרחש כיווץ חזק ולא רצוני של שרירי התאומים, אשר הינם המשכו של גיד אכילס, ובאותו הזמן מופעל כח דריכה המתנגד לתנועת הכיפוף.
קרעים אלו קורים בד”כ לאנשים בגילאי ה 40, בעיקר בפעילות ספורטיבית של “סוף שבוע”, כלומר אצל אנשים שלא מתאמנים באופן קבוע אך מדי פעם עוסקים בספורט מאומץ.
הסימן הראשון לקרע בגיד אכילס, הוא כאב חד ופתאומי בחלק האחורי של הקרסול, כפי שמתואר לעיתים על ידי המטופלים: ” הרגשתי בעיטה חזקה באזור העקב, וכשהסתובבתי לא ראיתי אף אחד…”.
קרע בגיד אכילס – ניתן לראות את השקע הנוצר בעקבות הקרע
בהסתכלות ניתן לראות נפיחות וסימנים כחולים הנובעים מדימום בגיד הקרוע, לעיתים ניתן לחוש מרווח (gap) ברציפות הגיד , כ 2-6 ס”מ מעל העקב.
הסובל מקרע בגיד אכילס מאופיין בצליעה , וחוסר יכולת ללכת מהר או לרוץ.
הטיפול הראשוני יכלול משככי כאבים, קירור המקום וחבישה. לאחר בדיקה ע”י אורתופד האבחנה בד”כ תהיה ברורה ואין צורך באמצעי הדמיה כלל.
במקרים בהם יש חשד לקרע ישן, במצבים בהם לא אובחן לראשונה הקרע או כשיש פתולוגיה אחרת באזור, ניתן להיעזר בבדיקת MRI של הגיד.
הטיפול לקרעים בגיד אכילס יכול להיות ניתוחי או לא ניתוחי.
הטיפול הלא ניתוחי
בד”כ ישמר לאנשים מבוגרים שאינם עוסקים בספורט או פעילות מאומצת, בעיקר כאשר ישנם גורמי סיכון להרדמה או ניתוח כגון: מחלות לב, מחלות כלליות אחרות דוגמת סכרת, אי ספיקה של כלי הדם ועוד.
טיפול זה יכלול קיבוע בגבס , כאשר הקרסול מטה בכיפוף (פוינט) על מנת לאפשר קירוב בין 2 קצות הגיד הקרועים. הקיבוע הוא בד”כ 6 שבועות ולאחר מכן מסירים את הגבס ומתחילים דריכה בנעל רגילה עם הגבהה של העקב, ובפיזיותרפיה לשיפור טווחי התנועה וחיזוק השרירים.
יתרונות הטיפול הלא ניתוחי – הימנעות מסיכוני הרדמה וניתוח (זיהומים , הפרעה בריפוי פצע ).
חסרונות הטיפול הלא ניתוחי – שכיחות גבוהה של קרעים חוזרים, והתארכות יתר של הגיד, דבר המוביל לצליעה ואף לכאבים בעקב והופעת כיבים עקב כך.
חסרון נוסף הוא תקופת הקיבוע בגבס – 6 שבועות.
הטיפול הניתוחי
מתאים לאנשים צעירים ופעילים פיזית, בעיקר כאשר אין מחלות רקע המסכנות אותם בהרדמה ובניתוח.
במהלך הניתוח מבצעים חתך אחורי מעל הגיד הקרוע , מאתרים את קצות הגיד ותופרים אותם תוך הקפדה על שימור האורך המקורי של הגיד , חיזוק התיקון ע”י שימוש בגיד הפלנטריס הסמוך, וסגירה קפדנית של מעטפות הגיד .
לאחר הניתוח מקבעים בסד גבס למשך שבועיים, ולאחר הסרת התפרים, מעבירים למגף הליכה, ובשלב זה מתאפשרת הפעלת מפרק הקרסול, שיפור טווחי התנועה ורחצת הרגל.
יתרונות הטיפול הניתוחי- תיקון אנטומי של הגיד והפחתת הסיכון לקרעים חוזרים והתארכות הגיד למינימום של כ 1-2%
כמו כן אפשרות להפעלת הקרסול כבר שבועיים מיום הניתוח, ובכך שיפור הסיכויים להגיע לטווחים מלאים ולהמנע מצליעה בהמשך.
חסרונות הטיפול הניתוחי- סיבוכי הרדמה וניתוח (כגון זיהום והפרעה בריפוי פצע).
שברים של הקרסול
מפרק הקרסול מורכב מ שלוש עצמות: עצם השוק , עצם השוקית ועצם הטאלוס.
השוק והשוקית, יוצרים בחלקם התחתון מבנה דמוי “ח” המאפשר הכלת עצם הטאלוס אשר מגשרת בין כף הרגל לקרסול.
על מנת לייצב את מפרק הקרסול, אשר מיועד לאפשר טווחי תנועה גדולים ולאפשר הליכה וריצה, ישנה מערכת רצועות התומכת במבנה הגרמי ומונעת נזקים לעצם ולסחוס ברוב מקרי החבלה והנקיעה, כמו כן ישנה מערכת של גידים החוצה את הקרסול מכל עבריו, ואשר מהווה מייצבת דינמית של המפרק.
בעת חבלה סיבובית של הקרסול , נפילה מגובה ולאחר תאונות , האנרגיה הפועלת על הקרסול יכולה לגרום להופעת שברים עם או בלי פגיעות ברצועות הקרסול.
במקרה של שבר בקרסול תופיע בד”כ נפיחות ניכרת בהתאם למיקום השבר (שבר בעצם השוקית יגרום לנפיחות בצד החיצוני של הקרסול, ואילו שבר בעצם השוק יגרום לנפיחות בצד הפנימי)
טווח התנועה יהיה מוגבל ויופיעו כאבים עזים אשר יגבילו אפשרות של דריכה.
במקרה של שבר עם תזוזה , ניתן לעיתים לראות עיוות של הקרסול.
חשוב לדעת, יכולת לדרוך על הרגל לאחר החבלה אינה שוללת קיום שבר!
במקרה של חבלה חמורה וחשד לשבר , יש לבצע מספר פעולות:
לקבע את הרגל במצב בו היא נמצאת.
להימנע מדריכה או הנעה מיותרת של הרגל.
לקרר את המקום ע"י שקית עם קרח (עטופה במגבת).
לקרוא לעזרה על מנת להגיע לבדיקה במוקד חירום או חדר מיון.
לקבע את הרגל במצב בו היא נמצאת.
להימנע מדריכה או הנעה מיותרת של הרגל.
לקרר את המקום ע"י שקית עם קרח (עטופה במגבת).
לקרוא לעזרה על מנת להגיע לבדיקה במוקד חירום או חדר מיון.
יש להימנע מלשתות או לאכול, עד הגעה לחדר המיון, וזאת משום שלעיתים יש צורך בביצוע הליך טיפולי כגון החזרת שבר למקומו, או אפילו ניתוח, ובעת ביצוע הרדמה או טשטוש יש צורך להיות בצום.
בחדר המיון או במוקד החירום, המטופל ייבדק על ידי רופא טראומה או אורתופד, ולרוב ישלח לביצוע צילום רנטגן.
חשוב לדעת! מוקד החירום היחיד המאויש על ידי אורתופדים באופן קבוע, הוא המוקד של קופ"ח מכבי!!
עד כמה שידוע לי במוקדי חירום אחרים, לא יהיו בד”כ אורתופדים, ועל כן הסיכוי ל”פספס” שבר או פגיעה רצינית אחרת גבוה יותר.
במידה ואינכם משוכנעים שהמטפל בכם הוא מומחה בתחום, או לפחות מתמחה ותיק מספיק, בקשו בנימוס את ממצאי ההדמיה על גבי דיסק , ולאחר השחרור פנו באופן דחוף לבדיקה על ידי אורתופד מומחה.
שברים לא יציבים של הקרסול, מסומנים בחיצים.
אחר האבחנה של שבר יש לבצע בשלב הראשון קיבוע של הקרסול על ידי גבס.
במידה ומדובר בשבר יציב ללא תזוזה, הטיפול בגבס יהיה גם הטיפול היחיד, ולאחר 6 שבועות בהם ימנע המטופל מדריכה על הרגל, ניתן יהיה להוריד את הגבס , לאפשר הפעלה ודריכה , וכמובן טיפולי פיזיותרפיה.
במידה ומדובר בשבר שאינו יציב, הקיבוע הראשוני יאפשר הקלת הכאב ויאפשר לנפיחות הראשונית לרדת מהר.
בשבר שאינו יציב , או שבר עם תזוזה , יבוצע בד”כ ניתוח בו מקבעים את השבר בעמדה אנטומית (העמדה בו העצם הייתה טרם הפגיעה), ע”י שילוב של ברגים ופלטות.
השברים לאחר תיקון ניתוחי וקיבוע עם פלטה , ברגים ומסמרי קירשנר ותיל.
עיתוי הניתוח יהיה לרוב כשבוע לאחר הפגיעה , בכל מקרה לאחר שהנפיחות המשמעותית ירדה מספיק. אל תמהרו לניתוח כאשר הקרסול נפוח מדי, הסיכון לזיהום או הפרעה בריפוי הפצע יהיה גבוה.
המעקב לאחר הניתוח יכלול בד”כ בדיקה לאחר שבועיים, בבדיקה זו יבחנו פצעי הניתוח ויוסרו התפרים, יבוצע צילום רנטגן וברוב המקרים ניתן יהיה להעביר את הקרסול למגף מקבע, מכשיר המאפשר רחצה והפעלה של הקרסול על מנת לשפר טווחי תנועה ,
הדריכה על הרגל תתאפשר לאחר כ 6 שבועות, כאשר השבר יתחבר במידה מספקת.
שברים בקשת כף הרגל- אזור ה MIDFOOT
מפרק הקרסול מורכב מ שלוש עצמות: עצם השוק , עצם השוקית ועצם הטאלוס.
השוק והשוקית, יוצרים בחלקם התחתון מבנה דמוי “ח” המאפשר הכלת עצם הטאלוס אשר מגשרת בין כף הרגל לקרסול.
על מנת לייצב את מפרק הקרסול, אשר מיועד לאפשר טווחי תנועה גדולים ולאפשר הליכה וריצה, ישנה מערכת רצועות התומכת במבנה הגרמי ומונעת נזקים לעצם ולסחוס ברוב מקרי החבלה והנקיעה, כמו כן ישנה מערכת של גידים החוצה את הקרסול מכל עבריו, ואשר מהווה מייצבת דינמית של המפרק.
בעת חבלה סיבובית של הקרסול , נפילה מגובה ולאחר תאונות , האנרגיה הפועלת על הקרסול יכולה לגרום להופעת שברים עם או בלי פגיעות ברצועות הקרסול.
במקרה של שבר בקרסול תופיע בד”כ נפיחות ניכרת בהתאם למיקום השבר (שבר בעצם השוקית יגרום לנפיחות בצד החיצוני של הקרסול, ואילו שבר בעצם השוק יגרום לנפיחות בצד הפנימי)
טווח התנועה יהיה מוגבל ויופיעו כאבים עזים אשר יגבילו אפשרות של דריכה.
במקרה של שבר עם תזוזה , ניתן לעיתים לראות עיוות של הקרסול.
בתמונה זו ניתן לראות מצב בו נקרעו הרצועות ועקב כך ישנה תזוזה ניכרת של עצמות המסרק.
כך נראה מצב לאחר ניתוח לשחזור מיקום עצמות המסרק, וקיבוע על ידי טייטרופ ( משתל מיוחד המאפשר תיקון ללא חתך ניתוחי גדול).
שברים בעקב
עצם העקב ( קלקנאוס) הינה נקודת הדריכה העיקרית של כף הרגל, נושאת מעליה את עצם הטאלוס ומפרק הקרסול ומהווה חיבור לחלק מעצמות קשת כף הרגל.
שברים של העקב נגרמים לרוב עקב חבלה באנרגיה גבוהה, אם כי יש מגוון של שברים שיכולים להיגרם גם מחבלות סיבוביות ופגיעות ספורט.
שבר של העקב נחשב לאתגר טיפולי וניתוחי ודורש מומחיות בתחום כף הרגל, וזאת בשל האנטומיה המורכבת של המפרקים והעצם ועקב הצורך לשמר תנועה וגובה של העצם לאחר הפגיעה.
הטיפול בשברים של העקב יכול להיות שמרני בגבס, או לעיתים אף בחבישה, או טיפול ניתוחי, וזאת בהתאם למיקום השבר ומידת התזוזה שלו.
שבר של העקב מודגם בבדיקת CT, החץ מצביע על השבר ואזור הריסוק ודחיסת המפרק.
